Η θεραπεία της βουβωνοκήλης σήμερα / του Μιχάλη Θ. Πολυζώνης

Γνωστή, συχνή και κοινή πάθηση που ταλαιπωρεί πλήθος ανθρώπων αποτελεί η βουβωνοκήλη. Κήλη δηλαδή που εμφανίζεται στη βουβωνική χώρα.

Κοιλιακό τοίχωμα: σύνολο μυών και ειδικών μυϊκών «μεμβρανών» που ονομάζουμε απονευρώσεις και περιτονίες που διαπλέκονται μεταξύ τους με ιδιαίτερο και απολύτως θαυμαστό τρόπο ανάμεσα στο δέρμα της κοιλίας και τα κοιλιακά σπλάγχνα.

Στη βουβωνοκήλη, το χάσμα, που πάντοτε υπάρχει σε μία κήλη, εμφανίζεται ανάμεσα από αυτά τα ανατομικά στοιχεία, είτε εκ γενετής είτε αργότερα.

Βουβωνική χώρα: ανατομική περιοχή της κοιλίας που βρίσκεται, αριστερά και δεξιά, στα όρια κοιλίας-μηρών. Στην περιοχή αυτή υπάρχει ένα κανάλι/τούνελ (αριστερό και δεξιό) που ονομάζεται βουβωνικός πόρος και έχει ανατομική σημασία λόγω των στοιχείων που περιέχει.

Στους άνδρες περιέχει τον λεγόμενο σπερματικό τόνο.

Σπερματικός τόνος: στοιχείο του βουβωνικού πόρου όπου πορεύονται αγγεία και νεύρα που σχετίζονται με τους όρχεις. Κυρίως όμως περιέχει τους σπερματικούς πόρους απ’ όπου διέρχονται τα σπερματοζωάρια.

Στις γυναίκες υπάρχει ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας (άνευ κλινικής σημασίας ανατομικό στοιχεία).

Ακριβώς μέσα σε αυτό το βουβωνικό κανάλι εμφανίζεται η βουβωνοκήλη. Τα όργανα που προπίπτουν είναι συνηθέστερα λίπος της κοιλίας που ονομάζεται επίπλουν και λεπτό έντερο ή και τα δύο μαζί. Σπανιότερα προπίπτουν η ουροδόχος κύστη, η σκωληκοειδής απόφυση και το παχύ έντερο, που αποτελούν και ιδιαίτερες μορφές βουβωνοκήλης. Η βουβωνοκήλη είναι συχνότερη στους άντρες με τις γυναίκες να πάσχουν σπανιότερα.

Τα συμπτώματα ξεκινούν με πόνο στην περιοχή. Ακολουθεί η θέαση από τον ασθενή μιας διόγκωσης, ειδικά μετά την άρση βάρους ή την έντονη σωματική δραστηριότητα. Η διόγκωση αυτή μπορεί να είναι από μέγεθος καρυδιού μέχρι και πεπονιού ή καρπουζιού, ανώδυνη ή επώδυνη. Άλλοτε εμφανίζεται μόνο πόνος ή ενόχληση στην περιοχή χωρίς διόγκωση πάλι μετά από άρση βάρους που ανησυχεί τον ασθενή. Σε άλλες περιπτώσεις ο πόνος, ο οποίος συχνά αντανακλά στον όρχι, οδηγεί τον ασθενή σε επίσκεψη σε Ουρολόγο ο οποίο δεν διαπιστώνει βλάβη στον όρχι και τον παραπέμπει σε Χειρουργό.

Παράγοντες που βοηθούν στην εκδήλωση της νόσου είναι η άρση μεγάλου βάρους, βαριές σωματικές εργασίες, ο έντονος βήχας, η δυσκοιλιότητα, η κύηση, η παχυσαρκία και γενικά ότι μπορεί να αυξήσει τη λεγόμενη ενδοκοιλιακή πίεση. Θα πρέπει να ξεκαθαριστεί ότι οι παραπάνω καταστάσεις δεν είναι αιτίες της νόσου αλλά απλώς συνεισφέρουν στην αποκάλυψη/εκδήλωσή της.

Η βουβωνοκήλη είναι νόσος που αντιμετωπίζεται ΜΟΝΟ χειρουργικά. Δεν υπάρχουν φάρμακα ούτε ειδικές φυσιοθεραπείες που να τη θεραπεύουν, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν συντηρητικές μέθοδοι αντιμετώπισης. Μέτρα που απλώς καθυστερούν την χειρουργική θεραπεία είναι η αποφυγή άρσης βαρών, η αποφυγή έντονης σωματικής κόπωσης και βαριών εργασιών και η χρήση του λεγόμενου κηλεπίδεσμου που δεν επιτρέπει την πρόπτωση σπλάγχνου δια του χάσματος. Είναι δε κατανοητό ότι είναι σχεδόν αδύνατο για έναν άνθρωπο να μην σηκώνει έστω και κάποιο βάρος ή να φοράει τις περισσότερες ώρες τις ημέρας τον κηλεπίδεσμο. Επίσης, η χρόνια χρήση κηλεπίδεσμου δεν είναι επιθυμητή, καθόσον προκαλεί συμφύσεις που αυξάνουν το βαθμό δυσκολίας της χειρουργικής επέμβασης.

Εάν η βουβωνοκήλη παραμείνει αθεράπευτη υπόκειται σε κάποιο κίνδυνο δυσάρεστων καταστάσεων που είναι κατά σειρά εξέλιξης:

Α) Η μη ανατασσόμενη βουβωνοκήλη και

Β) Η περιεσφιγμένη βουβωνοκήλη

Στη βουβωνοκήλη το προπίπτων όργανο συνήθως επανέρχεται από μόνο του στη θέση του όταν ο ασθενής αναπαυτεί. Ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις που δεν συμβαίνει αυτό και η κατάσταση απαιτεί άμεση επίσκεψη στο τμήμα επειγόντων του νοσοκομείου. Στην περίπτωση που οι χειρισμοί ανάταξης από μέρους του ασθενούς αποτύχουν, τότε αρχικά η βουβωνοκήλη ονομάζεται μη ανατασσόμενη. Εάν αποτύχουν οι χειρισμοί και από μέρους των Ιατρών, τότε ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Εάν η μη ανατασσόμενη βουβωνοκήλη παραμείνει για ώρες, τότε φτάνουμε στην περιεσφιγμένη κατάσταση. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει κίνδυνος βιωσιμότητας του προπίπτοντος σπλάγχνου. Αρχικά δηλαδή το σπλάγχνο ισχαιμεί (δεν αιματώνεται επαρκώς) και εν συνεχεία νεκρώνεται, που στην περίπτωση του εντέρου αποτελεί σοβαρότατη κατάσταση διότι μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση και περιτονίτιδα, καταστάσεις ιδιαίτερα επικίνδυνες και επείγουσες, ωστόσο όχι συχνές. Οι περιπτώσεις που υπόκεινται συχνότερα σε μη ανατασσόμενη ή περιεσφιγμένη κατάσταση είναι αυτές που το χάσμα είναι μικρό (στενό).

Η διάγνωση είναι εύκολη, ακόμα και από τον ίδιο τον ασθενή. Γίνεται είτε με επισκόπηση (φαίνεται η διόγκωση όταν ζητήσουμε από τον ασθενή να βήξει) είτε με τα χέρια του Ιατρού. Πολλές φορές η βουβωνοκήλη δεν είναι ορατή ή ψηλαφητή την ώρα της εξέτασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις ζητείται η συνδρομή του υπερηχογραφήματος μαλακών μορίων που θα αποσαφηνίσει την κατάσταση. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να πούμε ότι συχνά ένας πόνος στην περιοχή δεν είναι αποτέλεσμα βουβωνοκήλης αλλά μιας άλλης κατάστασης και ονομάζεται ηβαλγία (pubalgia) και αποτελεί θλάση των πλάγιων κοιλιακών μυών ή/και των απονευρώσεών τους. Αντιμετωπίζεται συνήθως συντηρητικά και σπανιότερα χειρουργικά. Σε κάποιες εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, όπου η διάγνωση είναι δυσχερής, η αξονική και κυρίως η μαγνητική τομογραφία δυνατό να βοηθήσουν.

Όπως προαναφέρθηκε, η βουβωνοκήλη είναι χειρουργική πάθηση, το οποίο σημαίνει ότι η θεραπεία της είναι μόνο χειρουργική. Υπάρχει η ανοιχτή και η λαπαροσκοπική μέθοδος. Σε όλες τις περιπτώσεις η φιλοσοφία της επέμβασης είναι η ίδια: άρση του προπίπτοντος οργάνου εντός της κοιλίας και τοποθέτηση επί του χάσματος («σφράγισμα») ειδικού πλέγματος («δίχτυ»). Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η νοσηλεία διαρκεί ένα 24ωρο (δυνατόν και με νοσηλεία χωρίς διανυκτέρευση, αναλόγως την περίπτωση) τόσο στην ανοιχτή όσο και στη λαπαροσκοπική τεχνική.

Η ανοιχτή τεχνική, υπάρχει ακόμα στις μέρες μας, διενεργείται με μικρές τομές στις περισσότερες περιπτώσεις και είναι πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή. Προτιμάται συνήθως σε μεγάλες βουβωνοκήλες και σε ηλικιωμένους ασθενείς.

1. Καλύτερη θέαση της ανατομικής περιοχής από τον χειρουργό. Με την χρήση της λαπαροσκοπικής κάμερας και την διαρκή βελτίωση των μέσων, διακρίνονται ευχερώς όλες οι ευαίσθητες δομές του βουβωνικού πόρου, οι οποίες είτε θα χρησιμοποιηθούν για την καθήλωση του πλέγματος, είτε θα τις αποφύγουμε για να αποτρέψουμε πιθανές επιπλοκές.
2. Ταχύτερη επάνοδο του ασθενούς στις καθημερινές δραστηριότητες
3. Χρήση λιγότερων παυσίπονων

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση γίνεται με τρεις πολύ μικρές τομές στην κοιλιά. Υπάρχουν δύο τεχνικές:

Α. Η ενδοπεριτοναϊκή (ενδοκοιλιακή, TAPP) και

Β. Η εξωπεριτοναϊκή (ανάμεσα στο περιτόναιο και τους κοιλιακούς μυς, TEP)

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση δεν είναι κατάλληλη σε όλες τις περιπτώσεις βουβωνοκήλης. Ως απόλυτες ενδείξεις αναφέρονται η βουβωνοκήλη που υπάρχει και στις δύο πλευρές ταυτόχρονα (αμφοτερόπλευρη) και η υποτροπή της βουβωνοκήλης (όπου δηλαδή προϋπάρχει χειρουργική αποκατάσταση αλλά η βουβωνοκήλη επανεμφανίστηκε). Επιπλέον περιγράφεται από πολλούς ότι σε περιπτώσεις ασθενών με αυξημένο σωματικό λίπος (όπως στην παχυσαρκία), η βουβωνοκήλη θα πρέπει να γίνεται μόνο λαπαροσκοπικά και μάλιστα με την ενδοκοιλιακή προσπέλαση. Σε περιπτώσεις όπου προϋπάρχουν πολλαπλές επανεπεμβάσεις στην ίδια περιοχή, ιδίως με χρήση πλεγμάτων ή εάν η βουβωνοκήλη είναι πολύ μεγάλη, η επιτυχία των λαπαροσκοπικών τεχνικών καθίσταται αμφίβολη.

Σε έρευνες ικανοποίησης των ασθενών αλλά και από την εμπειρία του γράφοντος, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης εμφάνισαν σαφώς καλύτερη διάθεση στο άμεσο μετεγχειρητικό χρονικό διάστημα. Η αποφυγή της τομής, έστω και μικρής, παίζει αναμφισβήτητα καθοριστικό ρόλο σε αυτό, όχι μόνο λόγω της απουσίας ενόχλησης από αυτή αλλά και στο ψυχολογικό τομέα. Η επάνοδος του ασθενούς στις καθημερινές κοινωνικές, οικογενειακές αλλά και αθλητικές δραστηριότητες είναι ταχύτερη από την ανοιχτή. Οι περιπτώσεις υποτροπών της πάθησης δεν διαφέρει σε σχέση με την ανοιχτή προσπέλαση και βρίσκεται σε παρα πολύ χαμηλά ποσοστά.

Οι επιπλοκές είναι σπάνιες, είναι παρόμοιες με την ανοιχτή τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά και συνίστανται σε :

1. Μετεγχειρητικό αιμάτωμα:

α. Είναι πλήρως ελεγχόμενη κατάσταση, μικρή συνήθως σε έκταση, δεν προκαλεί συμπτώματα και υποχωρεί σύντομα με απλά συντηρητικά μέσα. Παράγοντες κινδύνου είναι:

i. η μεγάλη βουβωνοκήλη

ii. το αυξημένο σωματικό λίπος

iii. η περίπτωση επανεπέμβασης και

iv. η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων λόγω άλλων καταστάσεων.

2. Μετεγχειρητική λοίμωξη τραυμάτων:

α. Εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή, εμφανίζεται σε περιπτώσεις ασθενών με βεβαρυμμένο ατομικό ιστορικό (διαβήτης, χρόνια νοσήματα κ.α.) και ελέγχεται με χρήση αντιβιοτικών και χειρουργική παροχέτευση

3. Υποτροπή της βουβωνοκήλης:

α. Δεν αποτελεί αληθή επιπλοκή. Εάν συμβεί, εμφανίζεται σε βάθος χρόνου.

4. Μετεγχειρητικός νευροπαθητικός πόνος:

α. Επίσης εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή. Αποτελεί εξειδικευμένη μορφή πόνου και οφείλεται σε βλάβη νεύρων. Εάν εμφανιστεί, προκαλεί συμπτώματα καυστικού ή διαξιφιστικού άλγους στον ασθενή, ιδίως κατά τις κινήσεις. Κατά περίπτωση δυνατό να είναι έντονα, εμμένοντα και να προκαλούν αίσθημα δυσφορίας. Αντιμετωπίζονται με ειδική αναλγητική αγωγή ή/και με ειδικές αναλγητικές ενέσεις, με την βοήθεια των Ειδικών Ιατρείων Πόνου. Σε προχωρημένες ή ανίατες με συντηρητικά μέτρα περιπτώσεις δυνατό να απαιτηθεί χειρουργική επανεπέμβαση για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Η βουβωνοκήλη είναι συνηθισμένη πάθηση, συχνή στο γενικό πληθυσμό. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση προσφέρει σαφώς περισσότερα οφέλη για τον ασθενή. Η επιπλοκές της εμφανίζονται πολύ σπάνια, είναι όλες γνωστές και δεν αιφνιδιάζουν τον έμπειρο χειρουργό. Αποτελεί τη μέθοδο που σήμερα προτιμάται για την θεραπεία της βουβωνοκήλης, με θεαματικά αποτελέσματα, τόσο για την ποιότητα ζωής όσο και για την ταχεία επάνοδο στις καθημερινές επαγγελματικές και κοινωνικές υποχρεώσεις. Απαιτεί επιδεξιότητα και δεν θα αποτελέσει πρόβλημα στα χέρια έμπειρων χειρουργών.